基础信息与发病情况：记录患者基本信息后，详细了解发病情况，如 “患者昨日晨起发现右眼红、异物感，今日症状加重，伴有分泌物增多”。

眼部症状详情：症状描述包括眼红程度，是局部还是弥漫性充血，“右眼结膜弥漫性充血”。异物感或刺痛感程度，“眼部异物感明显，有刺痛感”。分泌物性状，是脓性、黏液性还是水样，量的多少，“分泌物为黄色脓性，量较多，晨起时上下眼睑被分泌物黏住”。视力情况，是否受影响，“自觉视力无明显下降”。

眼部检查要点：医生进行眼部检查，观察结膜充血、水肿情况，有无滤泡、乳头增生；角膜是否透明，有无溃疡等。记录为 “右眼结膜充血、水肿，可见少量滤泡，角膜透明，无溃疡”。同时检查视力，若有异常，进一步排查原因。

诊断与鉴别诊断：根据典型眼部症状和体征，初步诊断为急性结膜炎。需与其他可导致眼红的疾病如角膜炎、虹膜睫状体炎等鉴别，病历单上会记录诊断过程及鉴别要点，如 “根据症状、体征，考虑急性结膜炎，暂不支持角膜炎、虹膜睫状体炎等诊断”。

与护理指导：方案包括使用滴眼液或抗病毒滴眼液（根据病因选择），如左氧氟沙星滴眼液，每 2 - 3 小时滴眼 1 次。指导患者注意眼部卫生，勿用手揉眼，避免交叉感染，如一人一巾一盆。告知患者病情变化随诊，一般 1 - 2 周可康复。